RECUERDE INFORMAR EL BENEFICIARIO DEL FONDO SOLIDARIO POR FALLECIMIENTO

RESOLUCIÓN  N°   2116/ 2011     CMVER                                                           

ANEXO II

COLEGIO DE MEDICOS VETERINARIOS DE ENTRE RÍOS

FONDO SOLIDARIO POR FALLECIMIENTO.

Declaración de beneficiario

DATOS DEL MATRICULADO:

 

Apellido y nombres…………………………………………………………………………………………………

Matricula profesional:……………………………………….

Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………

Localidad:…………………………………………………

Correo Electrónico:………………………………………

 

DATOS DEL BENEFICIARIO

 

Apellido y nombres:………………………………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento:……………………………………

Relación/Parentesco:…………………………………..

LE/LC/DNI Nº:……………………………………………

Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………

Localidad:…………………………………………………

 Por la presente declaro conocer y aceptar en todos sus términos, el Reglamento “Fondo Solidario por fallecimiento”aprobado por el Directorio del Colegio de Médicos Veterinarios de Entre Ríos, mediante Resolución Nº 2116 de fecha 24/06/2011, dictada de conformidad al mandato otorgado por la Asamblea Extraordinaria celebrada en la ciudad de Federal, en fecha  28 de mayo de 2011.-

 

Lugar y fecha: ……………………………………………

 

 

                                                          Firma del matriculado…………………………

                                                           

                                                          Aclaración………………………………………

                                                            

                                                          LE/LC/DNI Nº……………………………………