RECUERDE INFORMAR EL BENEFICIARIO DEL FONDO SOLIDARIO POR FALLECIMIENTO
RESOLUCIÓN N° 2116/ 2011 CMVER
ANEXO II
COLEGIO DE MEDICOS VETERINARIOS DE ENTRE RÍOS
FONDO SOLIDARIO POR FALLECIMIENTO.
Declaración de beneficiario
DATOS DEL MATRICULADO:
Apellido y nombres…………………………………………………………………………………………………
Matricula profesional:……………………………………….
Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………
Localidad:…………………………………………………
Correo Electrónico:………………………………………
DATOS DEL BENEFICIARIO
Apellido y nombres:………………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento:……………………………………
Relación/Parentesco:…………………………………..
LE/LC/DNI Nº:……………………………………………
Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………
Localidad:…………………………………………………
Por la presente declaro conocer y aceptar en todos sus términos, el Reglamento “Fondo Solidario por fallecimiento”aprobado por el Directorio del Colegio de Médicos Veterinarios de Entre Ríos, mediante Resolución Nº 2116 de fecha 24/06/2011, dictada de conformidad al mandato otorgado por la Asamblea Extraordinaria celebrada en la ciudad de Federal, en fecha 28 de mayo de 2011.-
Lugar y fecha: ……………………………………………
Firma del matriculado…………………………
Aclaración………………………………………
LE/LC/DNI Nº……………………………………